Aanvraag huisvuiltoelage voor personen met incontinentie

Via dit formulier kan je de huisvuiltoelage voor personen met incontinentie aanvragen.

Gegevens van de aanvrager

Rijksregisternummer *

Naam *

Voornaam *

Straat + nummer *

Postcode *

Gemeente *

Sinds welk jaar woont u in Merelbeke? *

Rekeningnummer (IBAN) *

Wat is uw geboortejaar? *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Attest Incontinentie

Hoe zal je het attest van de huisarts waarbij incontinentie wordt vastgesteld bezorgen? *

Ik laad het attest hieronder digitaal op.

Ik ben in de onmogelijkheid om het attest digitaal te bezorgen, maar bezorg het per post aan Sociaal Huis Merelbeke, Hundelgemsesteenweg 357, 9820 Merelbeke.

U kan hieronder uw attest opladen

Bestanden moeten kleiner zijn dan 5 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Privacyverklaring *

Ik weet dat de gegevens die ik meedeel worden opgeslagen in een bestand. Dit bestand wordt gebruikt om u informatie op maat te bezorgen vanuit onze interne werking. Geenszins wordt dit bestand aan derden doorgegeven. Ik ben me ervan bewust dat ik mijn gegevens mag raadplegen en laten verbeteren. Bij de verwerking van uw gegevens houden we rekening met de geldende regelgeving over de bescherming van de privacy.

Leave this field blank

U bent hier

Aanvraag huisvuiltoelage voor personen met incontinentie

Volg ons op

Zoekveld

U bent hier

Aanvraag huisvuiltoelage voor personen met incontinentie

Volg ons op